Correction chirurgicale de la myopie ou de l’astigmatisme dans le kératocône
Le kératocône constitue l’une des principales contre-indications au Lasik.
Il est nécessaire d’en faire un dépistage précoce chez tous les candidats à la chirurgie de la myopie. Ceci est d’autant plus important que la proportion de patients porteurs d’un kératocône infra clinique est plus importante chez les candidats à la chirurgie réfractive (5 à 11% des cas).
La correction chirurgicale de la myopie ou de l’astigmatisme reste possible par d’autres méthodes
- le laser excimer de surface (PKR, PTK),
- les implants phakes,
- la chirurgie du cristallin,
- les anneaux intracornéens
- la greffe de cornée perforante ou lamellaire
Greffe de cornée
Greffe non perforante (Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde)
La greffe lamellaire consiste à remplacer la surface de la cornée par un greffon dépourvu d’endothélium (la couche la plus interne de la cornée), en conservant les couches profondes et notamment la couche endothéliale saine du receveur.
La Kératoplasie lamellaire antérieure profonde (KLAP ou DALK en anglais) par la technique big bubble a supplanté les autres méthodes (Kératoplastie lamellaire automatisée, Kératoplastie lamellaire « Sandwich», épikératoplastie). Ceci présente
l’avantage de réduire le risque de rejet ou de rupture traumatique de la cornée, les deux complications les plus sérieuses de la greffe perforante.
Les résultats optiques sont parfois insuffisants lorsque le kératocône est très avancé ou lorsqu’il persiste une couche de cornée autre que l’endothélium (greffe lamellaire superficielle ou automatisée, greffe sandwich). Malgré l’expertise chirurgicale acquise, la dissection lamellaire profonde est parfois impossible et 20 à 40% des greffes lamellaires doivent être converties en greffes perforantes (transxifiantes) en cours d’intervention.
Greffe de cornée perforante (Kératoplastie Transfixiante)
L’opération consiste à prélever un greffon cornéen (8.25 mm de diamètre) sur une cornée donneuse et à remplacer le centre (8 mm) de la cornée du patient porteur du kératocône par ce greffon. On utilise pour cela un trépan ou un laser femtoseconde. Les sutures de monofil nylon 10/0 (environ 10 fois plus fin qu’un cheveu) sont enlevées partiellement à partir du 5ème mois et complètement au bout de 2 ans en général.
La greffe est bien tolérée dans la majorité des cas et 90 % des greffons restent clairs à 5 ans.
En moyenne l’œil opéré récupère un dixième d’acuité visuelle chaque mois pendant 6 à 10 mois. La vision finale, appréciée au bout d’un an, est de 6 à 10/10 dans la majorité des cas.
Il persiste souvent un astigmatisme nécessitant le port de lunette, de lentille de contact ou une révision chirurgicale.
Surveillance des greffes de la cornée
La surveillance spécialisée des greffes de la cornée est le paramètre le plus important du succès de l’intervention.
L’examen régulier ou en urgence en cas de symptôme nouveaux est impératif pour détecter et corriger les facteur de risque de rejet ou optimiser le résultat optique du greffon.
Correction chirurgicale de l’astigmatisme sur greffe
Incisions relaxantes
Les incisions relaxantes arciformes sont pratiquées au laser femtosconde sur 90% de l’épaisseur cornéenne, dans le greffon cornéen, sur le méridien le plus bombé de la cornée, afin de l’aplatir. Une correction de 3 à 8 dioptries peut être obtenue mais la précision de cette méthode est médiocre car les contraintes mécaniques qui s’exercent sur le greffon ne sont pas homogène dans le cas du kératocône. Une sur-correction importante et progressive est parfois notée, sans bénéfice visuel pour le patient.
Révision chirurgicale de l’anneau limitant
La révision chirurgicale de l’anneau limitant consiste à ré-ouvrir la cicatrice annulaire de la greffe de cornée sur 95% de sa profondeur et à réaliser une suture dont la tension est réglée en fonction de l’astigmatisme à corriger. Cette méthode est dénuée de risque significatif et elle se révèle souvent très efficace pour un opérateur expérimenté. Son effet tend cependant à régresser partiellement au bout d’un an.
Résection cunéiforme des ectasies de la berge réceptrice
La résection cunéiforme (Wedge resection) est une solution très efficace pour traiter l’astigmatisme progressif souvent important qui accompagne la progression du kératocône résiduel périphérique après greffe de cornée à long terme. Cette complication de la greffe survient de façon parfois précoce en cas de greffe centrée (pou éviter le risque de rejet) sur un kératocône très excentré. La berge réceptrice ectasiée est découpée en regard du greffon au laser femtoseconde sur 95% de l’épaisseur cornéenne selon un arc de 7 mm de long et de 1 mm de flèche pour corriger de 10 à 20 dioptries d’astigmatisme environ. La cornée réceptrice est ensuite suturée au greffon.
