Traitement chirurgical du ptérygion

Le traitement chirurgical est le seul qui puisse éventuellement permettre une guérison du ptérygion.

De très nombreuses techniques ont été proposées.

Exérèse ou Excision simple

Elle a été l’une des premières techniques utilisées. Elle consiste à inciser la cornée en avant de la tête à l’aide d’un bistouri et à enlever les lamelles de cornée qui supporte la tête, puis à désinserer le col et le corps jusqu’à sa base d’implantation, ensuite à scarifier minutieusement la zone de dénudation sclérale pour assurer l’ablation complète du tissu ptérygial. Les berges conjonctivales peuvent être laissées telles quelles si l’excision n’est pas très importante. L’excision simple reste aujourd’hui encore la technique la plus communément pratiquée en raison de sa facilité. Le taux de récidive important (environ 50% des cas à un an) d’une part, et le développement des autogreffes d’autre part, doit inciter les chirurgiens à abandonner cette technique.

Reconstruction par greffe

La greffe sert à combler la perte de substance laissée par l’excision du ptérygion, par des tissus organiques (greffe cutanée, implants veineux autologues pris sur le dos de la main, greffe de muqueuse buccale, greffe de membrane amniotique, autogreffe de conjonctive, de limbe ou de cornée).

Les greffes les plus utilisées actuellement, sont celles de la conjonctive, du limbe et de la cornée.

a) La greffe de conjonctive.

La technique de l’autogreffe conjonctivale a été décrite par Bangerteren en 1943. Le greffon est prélevée habituellement sur le même oeil en conjonctive bulbaire temporo- supérieur. Le lambeau conjonctival est positionné verticalement pour que les axes vasculaires soient parallèles au limbe, s’opposant ainsi à la récidive. Il est classique de respecter un espace paralimbique de 2 mm. cette technique est simple dans la mesure où elle n’exige l’utilisation d’aucun matériau hétérologue, facile et rapide à réaliser.

Les récidives sont possibles, de 35% pour Simona à 5% pour Kenyon.

Pour Kenyon, cette technique peut poser quelques problèmes tels que:

• Oedeme de la greffe conjonctivale qui survient entre le premier et le dixième jour post- opératoire dû à une manipulation excessive et à une mauvaise excision de la tenon. Cette oedeme se résorbe en deux à quatre semaines.
• Rétraction de la greffe, voire parfois nécrose.
• Dellen corneo-sclérale,hématome, granulome de la tenon

b) Greffe lamellaire.

Des auteurs comme Hervouet, Von Reeh ont montré que le ptérygion détruisait la membrane de Bowman et une greffe lamellaire, la restituant, pourrait constituer un obstacle à une nouvelle prolifération conjonctivale. Cette technique a l’avantage de restaurer l’intégrité structurale cornéenne en rétablissant son épaisseur anatomique et en remplaçant une cornée dystrophique par un tissu sain de même structure et une membrane de Bowman intacte. Rappelons brièvement la technique chirurgicale: le ptérygion doit être excisé de la tête jusqu’à sa base d’implantation. la première incision au niveau de la cornée se fait à l’aide d’un trépan. La dissection se fait ensuite dans le tiers superficiel de la cornée à une profondeur de 300 microns, et se poursuit au niveau scléral. Certains chirurgiens prélevent quelques lamelles sclérales. Le greffon est ensuite prélevé sur la cornée du donneur. Sa forme doit épouser la cicatrice de la keratectomie. La suture se fait par des points séparés ou à l’aide d’un surjet. La nécessité de pouvoir disposer de greffons cornéens frais (banque des yeux), les interdits moraux ou religieux, ont poussés les chirurgiens à proposer des techniques d’autogreffe permettant d’une part, de contourner ces obstacles, et d’autre part de donner des résultats meilleurs.

c) Autogreffe lamellaire

Magitot en 1916 puis Strampelli, Rubino et Sourdille ont été les premiers à proposer l’autogreffe cornéenne puis cornéo conjonctivale. Rivaud et coll ont remis à l’honneur, au Mali, ces techniques:

• Auto-kératoplastie lamellaire combinée à une translation des lambeaux conjonctivaux. Technique: excision du ptérygion puis trépanation pour circonscrire la tête et la zone de progression pour clivage à la lame dans les lamelles cornéennes jusqu’au versant scléral du limbe. Excision du corps au thermocantére ou aux ciseaux puis section du col à la lame. Préparation des lambeaux conjonctivaux selon la technique d’Hervouet. Prélèvement du greffon cornéen de forme et de dimension identique au lit receveur aupero temporel. Suture du greffon dans le lit receveur par deux points puis des lambeaux conjonctivaux sans recouvrir le limbe au niveau du greffon.
• Autogreffes monobloc cornéo-conjonctivales à charnière limbique. Excision du ptérygion comme décrit précedemment. Prélèvement monobloc du greffon après la trépanation d’un demi cercle sur le méridien de midi puis dissection lamellaire très fine jusqu’au limbe, après prélèvement en regard du greffon cornéen d’un lambeau conjonctival très superficiel. Il sera rabattu sur le greffon cornéen et ses dernières adhérences sous sa charnière limbique seront dégagés. Le limbe est mis à nu sur 1 mm, en arriére, puis sera pratiqué à la lame une incision de 0,3 mm d’épaisseur sur toute la longueur du greffon. Le greffon monobloc est alors détaché progressivement d’un bord à l’autre. Enfin suture du greffon dans le lit d’excision.

d) Autogreffe de limbe.

Les complications du ptérygion.

L’évolution spontanée du ptérygion peut être émaillée de complications dont la plupart sont des signes ou des facteurs d’évolutivité de la maladie.

• Les infections conjonctivales secondaires, isolées ou associées au trachome en zone d’endemie.
• Le larmoiement peut être associé à un symblépharon spontané entraînant un trouble de la statique palpébrale. Ces complications sont en fait le plus souvent post-opératoires.
• la diplopie s’explique par par la traction conjonctivale qui limite l’abduction du globe.
• L’astigmatisme résulte de la traction exercée par le ptérygion sur la cornée qui s’aplatit dans le sens horizontal.
• La survenue d’hémorragie dans le corps ptérygial s’explique par sa richesse vasculaire. – Métaplasie épidermoîde de l’épithélium de revêtement. Une Kératose actinique peut faire le lit d’un épithélioma spinocellulaire.

Elle s’observe surtout en zone tropicale (Menez: communication à la S.O., Midi de la France, 1982, [9, 10]).