Correction chirurgicale de la myopie ou de l’astigmatisme dans le kératocône
Le kératocône constitue l’une des principales contre-indications au Lasik.
Il est nécessaire d’en faire un dépistage précoce chez tous les candidats à la chirurgie de la myopie. Ceci est d’autant plus important que la proportion de patients porteurs d’un kératocône infra clinique est plus importante chez les candidats à la chirurgie réfractive (5 à 11% des cas).
La correction chirurgicale de la myopie ou de l’astigmatisme reste possible par d’autres méthodes
- le laser excimer de surface (PKR, PTK),
- les implants phakes,
- la chirurgie du cristallin,
- les anneaux intracornéens
- la greffe de cornée perforante ou lamellaire
Segments intracornéens (Intacs, Kerarings) et laser Femtoseconde
Principe
Les segments ou anneaux intracornéens (ou plus précisément les ICRS pour Intra Corneal Ring Segments) sont des implants de plastique médical (plexiglas CQ ou PMMA) en forme d’arceaux qui sont insérés dans l’épaisseur de la cornée périphérique pour en modifier mécaniquement la forme, de façon analogue à l’action des baleines de parapluies ou de corset, ou des lattes utilisée pour modifier la forme des voiles.
Les avantages des segments intracornéens par rapport à la greffe de cornée sont majeurs :
- Réduction de la myopie
- Réduction de l’astigmatisme irrégulier et aplatissement de la cornée
- Amélioration de l’acuité visuelle corrigée et non corrigée
- Chirurgie rapide (5 minutes en moyenne, sous anesthésie par gouttes)
- Récupération visuelle rapide (24 heures
- Traitement postopératoire simplifié (5 jours en moyenne)
- EXCELLENTE REVERSIBILITE
- EXCELLENTE INNOCUITE
Probable stabilisation de la forme de la cornée dans la majorité des cas
Développement
Les ICRS ont été développés au début des années 1990 pour la correction des myopies de -1 à -5 dioptries. Les travaux expérimentaux, auxquels nous avons participé, ont été conduits en partie à l’Hôtel-Dieu de Paris. Leur utilisation pour la correction de la myopie est pratiquement abandonnée au profit des méthodes ablatives plus efficaces et plus prédictibles. Les ICRS sont exclusivement utilisés à présent pour la correction des kératocônes de stade 0 à 3+ de la dégénérescence marginale pellucide (kératocône périphérique), des ectasies post-Lasik et pour tenter de limiter l’évolution naturelle du kératocône. La méthode chirurgicale a été approuvée par la FDA américaine, et par la majorité des autorités sanitaires en Europe. Les implants bénéficient d’un marquage CE. Les résultats de l’étude Européenne dirigée par le Pr Joseph Colin, ont été publié en 2006.
Indication opératoire
Le profil chirurgical de cette procédure offre un rapport bénéfice / risque remarquablement favorable.
- La chirurgie est rapide et simple (5 à 10 minutes) notamment depuis l’utilisation du laser femtoseconde pour la réalisation du tunnel intrastromal. L’anesthésie est topique, par simples gouttes de collyres, sans aucune injection. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
- De nombreuses études ont confirmé l’absence de complications peropératoires ou postopératoires sérieuses lorsque la technique est appliquée correctement.
- La réhabilitation visuelle et fonctionnelle est précoce (quelques heures) et progresse pendant au moins 5 ans. Le traitement postopératoire est simplifié (quelques jours)
- Le gain visuel est important
- L’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de l’indépendance vis-à-vis d’une correction en lentille spécifique est significative
- L’amélioration complémentaire de la fonction visuelle par adaptation de lentilles souples torique est possible si nécessaire
- La réversibilité de l’implantation est simple et complète, même à long terme
Les ICRS sont donc indiqués chez tous les patients présentant
- Un kératocône (kératométrie inférieure à 60 Dioptries, pachymétrie supérieure à 400 μm) ou
- d’une dégénérescence marginale pellucide, stables ou évolutifs
- Une dégradation de l’acuité visuelle ou de la qualité de vision non normalisée par lunettes ou lentilles souples ou rigides
Deux modèles sont actuellement disponibles :
- Les Intacs sont des rubans arqués de section hexagonale de 120° de long environ pour un diamètre de 7 mm, mesurant de 0.25 à 0.45 mm d’épaisseur, placés en periphérie de la cornée à 400 μm de profondeur (environ 70% de l’épaisseur de la cornée à cet endroit).
- Les Kerarings (également appelés implants de Ferrara et commercialisé sous le nom de Keratacx) sont des implants de plus petit diamètre que les Intacs, ce qui leur donne une meilleure efficacité. De sections triangulaire à base constante (0.6 mm) et hauteur variable, ils sont fournis selon 4 longueurs d’arc différentes (90°, 120°, 160°, et 210°), ce qui permet en théorie de mieux adapter la correction à la déformation cornéenne. En pratique, les Kerarings nécessitent d’être mieux centrés et mieux alignés que les Intacs, du fait de leur proximité avec l’axe visuel.
L’intervention chirurgicale est particulièrement simple, confortable, ajustable et réversible
La cornée est insensibilisée par des gouttes de collyre anesthésique. Le patient est allongé sous le Laser femtoseconde et un anneau de succion est positionné sur son œil. Le Laser femtoseconde est connecté à cet anneau de succion et agit pendant 7 secondes pour disséquer un tunnel annulaire de 5.1 à 5.8 mm (Keraring) ou 6.4 à 7.6 mm (Intacs) de diamètre interne et externe respectivement, centré précisément sur le centre de la cornée. Le Laser pratique également de façon automatisée une incision permettant l’insertion des segments intra-cornéens dans le tunnel. Les implants sont ensuite insérés manuellement par le chirurgien dans le tunnel. Sauf difficulté particulière l’intervention dure environ 5 minutes par oeil.
Les suites postopératoires sont simples
- récupération visuelle quasi immédiate avec des fluctuations pendant quelques semaines
- port d’une coque de protection pendant les 5 première nuits (pas de pansement)
- application de gouttes antibiotiques et anti-inflammatoire pendant 8 jours des ICRS sont particulièrement rares et bénins
Nous avons montré que les ICRS contribuent à ralentir l’évolution du kératocône dans la majorité des cas pendant au moins 5 ans.
En cas d’imprécision de la correction, les ICRS peuvent être repositionnés, complétés par un deuxième segment ou enlevés sans difficulté particulière. Après leur ablation, la cornée reprend sa forme initiale et l’on peut considérer que cette intervention est parfaitement réversible.
La pose d’Intacs n’empêche pas la réalisation d’une greffe de cornée ultérieure et n’affecte pas le pronostic (chances de succès) de celle- ci.
Les complications et effets secondaires
- Correction incomplète de l’astigmatisme ou de la myopie, fréquente : environ 75% des cas. Une correction en lentille de contact souples ou rigides perméables au gaz est le plus souvent possible. L’équipement en lentille est souvent mieux toléré qu’avant l’intervention du fait de l’aplatissement de la cornée induit par les segments intracornéens
- Perception de halos autour des sources lumineuses, surtout la nuit, le plus souvent limitée aux premiers mois postopératoire
- Eblouissements en lumière forte, le plus souvent limités aux premiers mois postopératoire
- Difficultés en vision de nuit, le plus souvent moins gênante qu’avant l’intervention
- Migration des segments intracornéens, nécessitant un repositionnement en cas d’insuffisance d’efficacité
- Troubles de cicatrisation de l’incision, rare avec le laser femtoseconde. Nécessite parfois la miseben place d’un fil de suture secondairement
- Extrusion (expulsion progressive par le tissu cornéen). Exceptionnelle avec le laser femtoseconde
- Infection exceptionnelle : moins de 10 cas rapportés
- Perforation cornéenne, surtout en cas de dissection manuelle ou de cornée trop fine, non rapportée en cas d’implantation sur cornée de plus de 400 μm d’épaisseur
Prise en charge
A ce jour, la méthode, inscrite dans la Classification Commune des Actes Medicaux (CCAM) de l’assurance maladie française pour ses applications en chirurgie réfractive, n’est ni codifiée ni prise en charge pour la correction de la fonction visuelle des patients porteurs d’un kératocône. Cette prise en charge devrait intervenir en 2017. L’assurance maladie prévoit pourtant la prise en charge des lentilles de contact pour les patients porteurs d’un astigmatisme irrégulier ou d’une anisométropie.
Les patients ont la possibilité d’être pris en charge
- En service public hospitalier pour cette procédure, dans le cadre des 2 centres nationaux de référence du Kératocône (Pr François Malecaze à Toulouse et Pr David Touboul à Bordeaux). Cependant, l’éloignement de ces deux centres du Sud-Ouest, une difficulté notable à la délivrance des soins et à la surveillance de l’évolution postopératoire (la position des anneaux peut être ajustée secondairement pour optimiser leur effet).
- En médecine libérale après acceptation de leur dossier la caisse d’assurance maladie et/ou l’assurance complémentaire (mutuelle)
