La chirurgie du cristallin clair et de la cataracte pour les plus de 55 ans
A partir de 55 ans et surtout après 60 ans, la perte de l’accommodation et le début de la cataracte réduisent progressivement l’intérêt de la chirurgie au laser. La chirurgie du cristallin et les implants intraoculaires donnent un résultat à la fois plus performant pour la correction de loin et de près et surtout définitif.
Les implants multifocaux sont des cristallins artificiels utilisés pour remplacer le cristallin lors de cette chirurgie de la cataracte. Ils connaissent un immense succès depuis quelques années (6 à 70% des cas de chirurgie de la cataracte selon les chirurgiens). Ils peuvent également être employés chez les patients de plus de 55 ans en l’absence de cataracte visuellement gênante. Cette chirurgie du cristallin clair à visée réfractive (simple correction de la presbytie) a été baptisée Prelex (pour Presbyopic Lens Exchange).
Les implants multifocaux séparent la lumière qui pénètre dans l’œil sur 2 ou plusieurs foyers de focalisation destinés à la vision de près, de loin et éventuellement intermédiaire. Ils utilisent 2 principes optiques différents :
L’implant réfractif asphérique segmentaire Lentis Mplus (Oculentis) : Cet implant utilise une zone d’addition décentrée inférieure permettant d’optimiser la vision intermédiaire.
Les implants diffractifs : La surface de ces implants comporte un micro-relief en marches d’escalier concentriques qui sépare la lumière sur 2 ou 3 foyers de loin et de près distincts (analogue à celui des loupes plates extra-minces et flexibles du commerce dites de Fresnel-Huygens). Les modèles récents trifocaux (Liberty de Medicontur, Finevision MicroF de Physiol, One-MF de Rayner, Panoptix d’Alcon) permettent également d’améliorer de façon importante la vision intermédiaire (pour le travail sur écran informatique, la lecture d’une partition de musique par exemple).
Les Incisions Relaxantes Arciformes
Les incisions relaxantes arciformes (AK) ou limbique (LK) consistent à détendre (relaxer) l’un des méridiens trop cambrés de la cornée chez le sujet astigmate en pratiquant 1 ou 2 incisions profondes arciformes concentriques (en croissant)) dans l’épaisseur de la cornée à l’aide d’une lame diamant calibrée. On utilise aussi un dispositif automatisé (Arcitome de Hanna) ou le laser femtoseconde en mode « IEK» nécessitant une formation spécifique. Cette technique permet de corriger l’astigmatisme de -1.00 à -7.00 dioptries et peut être utilisée en complément d’une autre méthode de chirurgie réfractive.
Les Segments Intra-cornéens
Les segments d’anneaux intra-cornéens (SIC) sont insérés dans l’épaisseur de la cornée périphérique après réalisation d’un tunnel au moyen du laser femtoseconde. Ils exercent une contrainte sur le tissu cornéen, analogue à celle d’une « baleine de parapluie » permettant d’aplatir le centre de la cornée et de corriger les myopies de -1.00 à -4.00 dioptries. Un modèle de 355° (anneau intra-cornéen) peut être mis en place dans une poche lamellaire pour corriger des myopies très importantes (jusqu’à -18 dioptries). Cependant la correction par les SIC est moins précise que celle de la PKR, du Lasik ou du Smile, notamment pour ce qui est de l’astigmatisme. Les Segments intra-cornéens sont actuellement réservés au traitement de la myopie et de l’astigmatisme dans les kératocônes et les ectasies cornéennes révélées après Lasik.
La kératotomie radiaire
La kératotomie radiaire (KR), abandonnée depuis 1995, consistait à aplatir le centre de la cornée chez le myope en pratiquant 3 à 16 incisions profondes radiaires (en rayons de roue) à l’aide d’une lame diamant calibrée. Cette technique permettait de corriger les myopies de -0.50 à -4.00 dioptries. La KR entraînait une fragilisation de l’œil en cas de traumatisme et dans 15% des cas une instabilité du résultat à long terme (surcorrection progressive), raison principale de son abandon au profit du laser excimer. La surcorrection survenant après kératotomie radiaire (hypermétropie) peut être corrigée par PKR ou par implant selon l’âge.
